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            藥品不良反應/事件報告表
            
    
            
      
            患者信息：
            
      
          2. *患者姓名：
            3. 
      
          3. 
        *患者性別：
        
            
          男
          女
        
            
      
            4. 
      
          4. 患者年齡：
            5. 
      
          5. 體重：
            6. 
      
          6. *原患疾病：
            7. 
      
          7. 就診醫院：
            8. 
      
          8. 就診科室：
            9. 
      
            
      
            用藥信息：
            
      
          9. *懷疑藥品名稱：
            10. 
      
          10. *生產企業名稱：
            11. 
      
          11. *生產批號：
            12. 
      
          12. 并用藥品名稱：
            13. 
      
          13. 生產企業名稱：
            14. 
      
          14. 生產批號：
            15. 
      
            
      
            過程描述：
            
      
          15. 
        *不良反應過程描述：
        
      
            16. 
      
          16. *報告者姓名：
            17. 
      
          17. *報告者聯系方式：
            18. 
      
          18. 
        *填表日期：
        
      
            19. 
      
          19. *是否同意隨訪：
            20. 
        
    
            
    
            




            
	
    
            
        
            
            
            
                
            
            
            
            
                
                
                
                
                
            
            
            
            
            
                
                
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